על השולחן: מה בין אורח חיים בריא לתחושת שייכות אצל אוכלוסיות במצבי סיכון

על השולחן: מה בין אורח חיים בריא לתחושת שייכות אצל אוכלוסיות במצבי סיכון רוני חסון במאמר זה אדון בסוגיות הגדרה של בריאות ואורח חיים בריא ובחשיבותם, בפערים הקיימים בין אוכלוסיות שונות בישראל, בקשר בין תחושת שייכות לבריאות, בשאלה האם אחד המרכיבים של אורח חיים בריא המזון, נגיש לאוכלוסיות שונות ובעשייה של אשלים בתחומים אלו. רקע: בריאות, קידום בריאות ונתונים מישראל העיקר הבריאות ברכה מוכרת ונפוצה. מהי אותה בריאות, כיצד ניתן להשיגה והאם לכולנו יש הזדמנות להגיע אל היעד הנכסף? ההגדרה של בריאות עברה שינויים במהלך השנים. ארגון הבריאות העולמי )WHO World) Health Organization מגדיר בריאות כ מצב של רווחה גופנית, נפשית וחברתית מושלמת ולא רק היעדר מחלה. 1 גישה נוספת מוסיפה את ההיבט הכלכלי ומגדירה בריאות כ חיים פוריים מבחינה חברתית וכלכלית. על פי ההגדרות, הבריאות כוללת אפוא תחומי חיים רבים, הרגלים ואורחות חיים, ובהם היגיינה, תזונה, פעילות גופנית, עישון, שתיית אלכוהול, בטיחות, תעסוקה, השתלבות ומעגלים חברתיים וקהילתיים. היכולת להשפיע על תחומים אלו נמצאת גם בידי האדם, משפחתו, קהילתו וסביבתו החברתית וגם בידי המדינה הרשויות. מכאן שניתן לפעול בערוצים אלו כדי לקדם את בריאותם של אזרחי ישראל. נתונים מדוח שנתי שמפרסם משרד הבריאות )משרד הבריאות, 2015( מצביעים על פערים משמעותיים בין מגוון האוכלוסיות בישראל. כיום ידוע כי אי-שוויון חברתי- כלכלי הוא אחד הגורמים לקיומם של פערים בבריאות בישראל ובמדינות מערביות נוספות. בישראל יש הבדלים בתוחלת החיים ובשיעורי תחלואה בין אזורים )מרכז לעומת פריפריה(, קבוצות אוכלוסייה )לאום(, רמות השכלה והכנסה ועוד. התנהגות מסכנת בריאות היא אחת הסיבות לקשר בין אי-שוויון חברתי-כלכלי לבין פערי 1 ר': http://www.who.int/about/definition/en/print.html 171

בריאות. מחקרים מצביעים על יחס הפוך בין רמת השכלה לבין התנהגות מסכנת בריאות. למשל, קיים קשר ישר בין מספר שנות הלימוד ובין שיעור העוסקים בפעילות גופנית, ונמצא קשר הפוך בין מספר שנות הלימוד לשיעור המעשנים. גם בתוצאות בריאותיות נמצא קשר בין מאפיינים חברתיים-כלכליים למצב בריאותי. למשל, רמת ההשכלה קשורה באופן הפוך להימצאות סוכרת: בקרב בעלי השכלה נמוכה יש יותר מקרי סוכרת. מגמה דומה קיימת גם בהתייחס ליתר לחץ דם. שני מצבים בריאותיים אלו קשורים להתנהלות האדם ולאורח חייו מלבד ההשפעה הגנטית. אורח חיים בריא הכולל הרגלים כמו תזונה בריאה ופעילות גופנית, נמצא כאחת הדרכים לקדם מצב בריאותי תקין. האסטרטגיה המאפשרת לפרט סיכוי גבוה יותר לנהל אורח חיים בריא נקראת קידום בריאות, פעולה המוגדרת כ שילוב של פעולות חינוכיות, ארגוניות, כלכליות ופוליטיות המתוכננות יחד עם הלקוחות על מנת לאפשר ליחידים, לקבוצות ולקהילות להגביר את השליטה על בריאותם 2 ולשפרה תוך שינוי עמדות, שינוי התנהגות, שינויים חברתיים ושינויים סביבתיים. אורח חיים בריא ואוכלוסיות מודרות ובסיכון 1.1 שייכות, בדידות ובריאות יש קשר הדוק בין רשתות תמיכה וסיוע, הון חברתי ובריאות בהקשר הרחב כך לפי ממצאי הסקר החברתי של הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה משנת 2014. קיימות עדויות מחקריות רבות המצביעות על הקשר החיובי בין תמיכה חברתית ורגשית ובין בריאות )משרד הבריאות, 2015(. נמצא כי תמיכה חברתית משפיעה על מגוון רחב של התנהגויות בריאות, למשל צריכת פירות וירקות, פעילות גופנית וגמילה מעישון. כלומר, הרגלי אורח חיים בריא מושפעים ממעמד חברתי. גם מרכיבים חברתיים/בין-אישיים, כגון תמיכה רגשית ואמפתיה, נמצאו יעילים ביותר בצמצום ההשפעה הפיזית והרגשית המזיקה של הצטברות גורמי לחץ אצל אנשים. לעומת זאת, בדידות חברתית נחשבת לגורם סיכון בריאותי ידוע. כך למשל, מצב בדידות חברתית, המאפיין במיוחד אנשים המתגוררים לבד או במקומות מרוחקים, מהווה גורם סיכון לתחלואה ולתמותה, גם לאחר נטרול גורמי סיכון ביולוגיים, מעמד חברתי-כלכלי ומצב בריאותי. השלכות בריאותיות שליליות של בידוד חברתי מוצאות ביטוי עוצמתי, במיוחד בקרב אלה הזקוקים ביותר לתמיכה, דוגמת אנשים מבוגרים ועניים או קבוצות מבודדות בשולי החברה. אנשים בעלי קשרים חברתיים מעטים וללא שייכות למסגרת חברתית מאורגנת כלשהי, פחות מסוגלים לעמוד בפני השפעות פיזיולוגיות ובריאותיות של אתגרי החיים. כמו כן נמצאה התאמה 2 מתוך עקרונות מנחים לקידום בריאות מאתר משרד הבריאות: http://www.health.gov.il/unitsoffice/hd/ph/healtheducation/pages/guidelines.aspx בין תחושת הבדידות ובין היעדר גישה למקורות מידע, בנוגע לאורח חיים בריא ולשירותי בריאות, וכתוצאה מכך נוצר מחסור במשאבים להתמודדות עם מצבי לחץ. ההשפעה של תמיכה חברתית על הבריאות מתקיימת באמצעות תהליכים פסיכולוגיים והתנהגותיים, אך גם באמצעות תהליכים פיזיולוגיים. כך למשל, נמצאה עדות לתפקיד מתווך של דלקות כרוניות בהגברת סיכון לתמותה ולתחלואה במצבי בידוד חברתי. ולבסוף, גם הון חברתי, המתייחס לרשתות חברתיות ולנורמות של הדדיות ואמון הקשורות בהן, נמצא כמשפיע על הבריאות. מכל הנתונים האלו עולה שיש קשר הדוק בין מרכיבים חברתיים שונים למדדי בריאות פיזיולוגיים, נפשיים ורגשיים, ואכן ההגדרה של בריאות, כפי שניסח ארגון הבריאות העולמי, כוללת כאמור את כל הגורמים הללו. 2.2 סל המזון המשפחתי ומצבי סיכון כיום ידוע ומוכח יותר מתמיד הקשר בין הרגלי האכילה של האדם ובין מצבו הבריאותי. ארגון הבריאות העולמי מפרסם נתונים על כך שטיפול בארבעה גורמים התנהגותיים, ותזונה ביניהם )נוסף על פעילות גופנית, עישון וצריכת אלכוהול(, יכול למנוע 80% מהמחלות הקרדיווסקולריות )מחלות לב וכלי דם(, 90% ממקרי הסוכרת מסוג 2 )סוכרת המתפתחת עם השנים ומושפעת מגורמים שונים, ביניהם השמנה וחוסר פעילות גופנית, נקראה בעבר סוכרת מבוגרים ( ו- 30% מכלל מקרי הסרטן 2014(.)WHO, אולם, האם כל משפחה יכולה להרשות לעצמה סל מזון בריא ומיטיב? מהי מידת הבחירה בתחום זה? האם מזון בריא הוא בהכרח יקר יותר? בעקבות המשבר הכלכלי מחירי המזון במגמת עלייה בכל העולם וגם בישראל. לעליית מחירים זו השפעה על אוכלוסיות במצבי סיכון בעניין צריכת מזון, תזונה ובריאות. מירמן ואפאן )2012 Aphane, )Meerman & בחנו נושא זה ומצאו כי בעקבות עליית מחירי המזון אוכלוסיות פגיעות רוכשות פחות מזון, מג וונות פחות במוצרי המזון וקונות יותר מוצרים שאינם מזינים. בפועל, משפחות שידן אינה משגת קונות מאכלים שישביעו את הבטן אך אינם מספקים רכיבי תזונה חשובים )מה שקרוי קלוריות ריקות (. תכניות מטעם אשלים מכוונות לתת מענה לצרכים אלה בתחומי הבריאות. אימהות המשתתפות בתכניות אלו מספרות: כיום יש לי יותר מודעות לתזונה בריאה ואני קונה מזון בריא יותר. א ם אחרת מספרת כי שינתה את הרגלי קניית המזון שלה והפחיתה ברכישת מזון מעובד, וכך גילתה שעלות סל המזון שלה ירדה ובכסף שהתפנה לה החליטה לקנות יותר ירקות ופירות. 173 172

כך נוצר מצב שהמזון שאוכלוסיות במצבי סיכון צורכות אינו מאפשר לספק לאנשים אלו את צורכיהם. כאשר לא מאפשרים לגוף לקבל את רכיבי התזונה החיוניים לתפקודו, קיימות מספר השפעות: עולה הסיכון למחלות, יכולת התפקוד בבית הספר יורדת, ופוחתת גם היצרנות. השפעה זו אינה חלה רק על הפרט ועל ילדיו, אלא גם על הצמיחה של המדינה לטווח הארוך. למעשה, ידוע כי בגיל הרך )עד גיל שנתיים( גם חסרים תזונתיים למשך שישה חודשים בלבד ישפיעו באופן שלילי ובלתי הפיך על התפתחות פיזית ומנטלית ועל הפוטנציאל של הילד )שני, שדה-קון, תבור, רבין וקאופמן-שריקי, 2013(. עובדות אלו מצריכות מענה למען האוכלוסיות המודרות מחיים בריאים ולמען החברה כולה. מ הדרה לשייכות ולבריאות: מענים לקידום בריאות באשלים אשלים פועלת לצמצום מספר הילדים החיים במצבי סיכון. אחד התחומים שבהם העמותה עוסקת הוא הגיל הרך וכן בריאות במשפחות שיש להן ילדים בגיל זה. המטרה היא לאפשר לאוכלוסיות במצבי סיכון לבצע בחירה בריאה ביתר קלות. בין היתר עוסקת אשלים בהתפתחות ילדים, בדגש על תזונה, שהשפעתה על הבריאות היא מכרעת. פיתחנו את הנושא של סל מזון מזין וזול. המטרה היא לסייע להורים להכיר את המזונות הבריאים בעבורם ובעבור ילדיהם ולדעת כיצד ניתן לרכוש מזון בריא בתקציב מוגבל. רבים סבורים שמזון בריא הוא בהכרח יקר יותר, אך לא כל המזונות הבריאים יקרים; לע תים הם אף זולים ממזונות שאינם בריאים. משקאות ממותקים הם דוגמה למוצר שאין לו כל תרומה בריאותית )יש אף עדויות לנזקיהם(, והם יקרים בהרבה מהמשקה הבריא ביותר מים. ישנם גם הממתקים והחטיפים שמחירם גבוה גם בהיבט הכספי וגם הבריאותי, שכן הם עתירי שומן, סוכר ו/או מלח ואינם תורמים לבריאות ואף להפך. כנגד ישנן הקטניות )גרגירי חומוס, עדשים, שעועית, אפונה, סויה וכו (, שהן מזון עשיר ברכיבי תזונה רבים )חלבון, ויטמינים, מינרלים, סיבים תזונתיים( ומחירן זול בהרבה ממזון תעשייתי מעובד, שאינו בריא ולרוב עתיר שומן, מלח וסוכר. מתוך תפיסת עולם של קידום בריאות והנגשתה לאוכלוסיות מודרות )מבחינה כלכלית ותודעתית(, שמנו לנו באשלים מטרה להפיץ ידע זה. זה עולה לי בבריאות? מבחן הסל הבריא אכילה בריאה, שיש לה השפעות על כל תחומי החיים, מתחילה בקניית המזון. גם כשיש תקציב מוגבל ניתן לבצע קנייה מושכלת ובריאה. לראיה, ת כננו ורכשנו שני סלי מזון שמחירם זהה )137 (, האחד כולל מזון מעובד והשני מזון גולמי. מזון גולמי הוא מזון הקרוב למצבו הטבעי )ירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים וכו (. מזון מעובד הוא מזון שהכינו במפעל ועל פי רוב הוספו לו רכיבים רבים, תהליך שמגדיל ברוב המקרים את תכולת השמן, המלח, הסוכר, חומרים משמרים ועוד )בורקס, ופלים, קורנפלקס, ממרח שוקולד וכו (. ערכו התזונתי של מזון גולמי עולה על ערכו של מזון מעובד. להלן פירוט המוצרים שנרכשו בשני סלי המזון )שני הסלים נרכשו מאותו הסופר באותו יום(: סל מזון גולמי: גרגרי חומוס )500 ג (, קוסקוס מלא, תפוחי אדמה, גזר, לחם מלא, אבוקדו )500 ג (, בצל, כרוב, מלפפון, עגבנייה, שיבולת שועל )500 ג (, תמרים )מג הול 400 ג (, אגוזים )200 ג (, תפוח, תפוז, בננה, טחינה גולמית מלאה )500 ג (. סל מזון מעובד: שניצל סויה )1 ק ג(, צ יפס קפוא )1.5 ק ג(, בורקס קפוא, קורנפלקס )500 ג (, לחם לבן, שוקולד למריחה, ביסקוויטים )500 ג (, שתייה מתוקה )2 ליטר(, מג דרה )אורז עם עדשים להכנה מהירה(. הסל הגולמי 175 174

הסל המעובד כשבדקנו את הערכים התזונתיים של שני הסלים התקבלו תוצאות חד- משמעיות: בכל רכיבי התזונה יש יתרון בולט לסל המזון הגולמי. סל גולמי סל מעובד חלבון שומן שומן רווי נתרן סידן ברזל סיבים 513 87 84 74 5,291 1,200 4,866 16,000 89 133 566 557 567 388 במילים אחרות, שני התחומים של תקציב ובריאות מצביעים על אותו כיוון כאשר משווים מזון מעובד למזון גולמי. מזון גולמי משמעו מזון בריא יותר, כי כשמישהו אחר מכין לי את האוכל )המפעל( יש לכך מחיר כלכלי ובריאותי )יותר נתרן ושומן רווי ופחות סיבים, מינרלים וויטמינים(. ומה מקומם של ההורים בהתוויית הרגלים ואורחות חיים אצל ילדיהם? תפקידם משמעותי ומכריע בתחומים רבים, והאכילה ביניהם. למעשה הם מתווים התנהלות אכילה: חשיפה ונגישות למאכלים, מגיל ינקות. לחשיפה זו השפעה מכרעת על התגבשות העדפות הטעמים והאכילה של הילדים בהמשך חייהם. 8 הצורה, הסגנון והתנהגויות האכילה של ההורים מהווים בעבור הילדים מודל לחיקוי. ילדים לומדים על מזון דרך חשיפה ישירה בהתנסות אישית של אכילה ודרך התבוננות במנהגי האכילה של אחרים. כך נוצר מצב שבאמצעות החשיפה של הילד להרגלי האכילה בבית נקבעים דפוסי אכילה והתנהלות בריאותית שנים קדימה. קידום מיומנויות הורות ואורח חיים בריא בקרב משפחות אפשריבריא לגיל הרך אשלים מובילה עם משרד הבריאות את תכנית אפשריבריא לגיל הרך, העוסקת בהורות ובאורח חיים בריא. קהל היעד הוא ילדים, הורים ואנשי מקצוע. הרציונל העומד בבסיס התכנית הוא ההשפעה הנרחבת המתאפשרת בהתערבות בגיל הרך, לצד הצורך הגובר בשכלול מיומנויות הורות בכלל ובניהול אורח חיים בריא במשפחה בפרט. המשפחה היא הסביבה המשמעותית ביותר שבה גדל ומתפתח הילד ולה ההשפעה העיקרית על אורח חייו. כדי לקדם אורח חיים בריא יש לעבוד ברמת המשפחה ולאפשר הורות מיטבית. תכנית זו היא חלק מהתכנית הלאומית אפשריבריא המופעלת מתוקף החלטת ממשלה משנת 2011, בהובלת משרדי הבריאות, החינוך והתרבות והספורט, לקידום סביבה פיזית וחברתית שתומכת בתזונה בריאה ובפעילות גופנית. היוזמה החדשה, אפשריבריא לגיל הרך, פועלת לקדם של ומ ות ואיכות חיים של פעוטות, על ידי מתן כלים להורים לשיפור קשר הורה ילד וליצירת סביבה משפחתית המאפשרת הורות מיטבית באמצעות אורח חיים בריא והזנה קשובה. במסגרת התכנית אנשי מקצוע רוכשים ומשכללים כלים לעבודה עם הורים ולפיתוח דרכי עבודה בין-תחומיים. משרד הבריאות ואשלים מובילים את התכנית, כמיזם משותף במסגרת - 360 התכניות הלאומית לילדים ונוער בסיכון ו אפשריבריא על בסיס מודל מבוסס ראיות מאנגליה. התכנית מכשירה, מעצימה ויוצרת שפה משותפת בקרב אנשי המקצוע שעובדים עם פעוטות ומשפחותיהם: צוותי בריאות, רווחה, מסגרות יום וקהילה ברמה יישובית. אנשי המקצוע שהוכשרו במסגרת התכנית, מנחים קבוצות הורים ברמה הקהילתית. בשלב הפיילוט תופעל התכנית בסך הכול ב- 15 יישובים. כרגע היא מקיפה חמש ערים, בהן עד כה עברו את ההכשרה הבסיסית כ- 170 אנשי מקצוע וכ- 35 הורים שהשתתפו בסדנאות בנות שמונה מפגשים. התגובות מעידות על יעילות ההכשרה ועל הצלחותיה בסוגיות של ליווי הורים בהובלת שינויים בריאים בבית וביכולת ההורים לקדם אורח חיים בריא. כך אמרה אחת המנחות בתכנית, אשת מקצוע מאחד היישובים שהנחתה קבוצת הורים: אני מרגישה שהתכנית לימדה אותי לסייע להורים להסתכל על הזוגיות שלהם, ההורות, הרגשות, נקודת המבט של הילד וגם על המזון שהם נותנים. הסתכלות על אורח חיים בריא בכל המובנים, וכל אחד לוקח את זה לעולם שלו. הורים שהשתתפו בתכנית סיפרו על חוויה של למידה ורכישת כלים לחיים בריאים שיוכלו להעביר לילדיהם: אנו מאמינים כי כל הורה יכול להיתרם מן התכנית ולהרחיב את ארגז הכלים ההורי שלו ]...[ למדנו לפתח עצמאות ואחריות בקרב ילדינו, ולמנוע תחרות בין האחרים )מתוך מכתב תודה של קבוצת ההורים אפשריבריא לגיל הרך, יולי 2016(. 177 176

סיכום: רק בריאות בריאות היא מצב שאנו מאחלים לעצמנו ולילדינו, גם בהווה וגם כדרך חיים לעתיד בריא ופרודוקטיבי. הבריאות כוללת תחומים רבים: התחום הפיזי, הרגשי, החברתי, הקהילתי ועוד. אנו כפרטים וכחברה ניצבים בפני אתגרים רבים מתחומים שונים בניהול אורח חיים בריא, ביניהם קשרים חברתיים ושייכות חברתית, הרגלים בריאים ונגישות למזון בריא. ראינו דוגמה לסלי מזון שבהם ניתן לבחור, גם בתקציב מוגבל, במוצרים בריאים יותר בדגש על מזון לא מעובד, שהוא הקרוב ביותר למצבו הטבעי. אשלים פועלת בשיתוף עם משרדי ממשלה במטרה להטמיע תכניות המקדמות אוכלוסיות במצבי סיכון בכל תחומי החיים וגם בתחום הבריאות. אחד המענים שמובילה אשלים, יחד עם שותפים רבים ובראשם משרדי ממשלה, הוא המיקוד בגיל הרך ובהורים תוך הסתכלות משפחתית וקהילתית, זאת כדי לאפשר להורים לשכלל מיומנויות הורות המאפשרות ניהול אורח חיים בריא במשפחתם. המטרה העומדת לנגד עינינו היא יצירת הזדמנות. מסוגלות ושייכות אלו יובילו לבריאות. מקורות משרד הבריאות, מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי )2015(. אי-שוויון בבריאות וההתמודדות אתו. נדלה מתוך: http://www.health.gov.il/publicationsfiles/inequality-2015.pdf שני, ת, שדה-קון, ט, תבור, ע, רבין, א, וקאופמן-שריקי, ו )2013(. נייר עמדה: הרגלי אכילה וקשרי האכלה לגדילה והתפתחות בריאה בילדות, מלידה ועד 6 שנים. עתיד עמותת הדיאטנים והתזונאים בישראל פורום ילדים. נדלה מתוך: http://www.atid-eatright.org.il/filesupload/ DocumentPDF/0/1/599.pdf Meerman, J. & Aphane, J. (2012). Impact of food prices on nutrition. FAO Nutrition Division (ESN). Retrieved from: http://www.fao.org/fileadmin/user_upload/agn/pdf/meerman_ Aphane_ICN2_FINAL.pdf WHO (2014). Prevention and control of nincommunicable disease in the European Region: A progress report. Retrieved from: http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf_file/0004/235975/ Prevention-and-control-of-noncommunicable-diseases-in-the- European-Region-A-progress-report-Eng.pdf עט השדה 178